Das falsche Signal

Medizinisches Neuland Der Nocebo-Effekt, also die Wirkung negativer Gedanken auf das Befinden von Patienten, ist kaum erforscht.

Ein Mann, der zum Tode verurteilt wurde und auf seine Hinrichtung wartet, bekommt Besuch von einem Arzt, der ein Experiment vorbereitet hat: Er verbindet ihm die Augen, fesselt ihn an Armen und Beinen an sein Bett und ritzt mit einem Skalpell die Haut an Handflächen und Fußsohlen ein. Gleichzeitig sticht er kleine Löcher in Wasserbeutel, die er an den Bettpfosten angebracht hat. Mit dem Schnitt in die Haut beginnt das Wasser in Blechschüsseln zu tropfen.

Der Arzt stimmt einen monotonen Singsang dazu an, der immer leiser wird. Irgendwann tropft das Wasser nur noch langsam in die Schüsseln, und der Mann ist nicht mehr ansprechbar. Der Arzt vermutet, der Mann sei eingeschlafen oder ohnmächtig geworden. Doch er irrt, der Verbrecher ist tot – gestorben an dem Glauben, dass er verbluten würde. Dabei hat er durch die kleinen Schnitte in die Haut nicht mal ein Schnapsglas voll Blut verloren.

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Dieses ebenso grausame wie aufschlussreiche Experiment fand in den Dreißigerjahren in Indien statt. Es ging in die Medizingeschichte ein, als drastisches Beispiel für die Kraft negativer Gefühle und Vorstellungen. Dass diese Gefühle ausgerechnet von einem Arzt ausgelöst werden, mag auf den ersten Blick verstören. Doch gerade die Medizin, die eigentlich gesund machen soll, trägt bis heute dazu bei, dass Menschen sich krank fühlen oder überhaupt erst krank werden: Voreilige Diagnosen können ebenso massiv schaden wie übertriebene Warnungen vor Risiken und Nebenwirkungen von Medikamenten oder Therapien. Der Turiner Neurophysiologie-Forscher Fabrizio Benedetti hat den Einfluss negativer Gedanken auf den Körper untersucht. Mal sei »ein gemeiner und rücksichtsloser Arzt« schuld am Elend des Patienten, sagt er, mal bereits »das Geräusch des Zahnarztbohrers, das schon Schmerzen auslöst, bevor überhaupt damit gebohrt wurde«.

An dieser Macht der negativen Gedanken wäre auch beinahe Vance Vanders zugrunde gegangen, ein weiterer Fall aus dem Lehrbuch, der ebenfalls in den Dreißigerjahren spielt, diesmal in den USA. Auf dem Friedhof eines kleinen Ortes in Alabama traf er spätabends einen Mann, der in dem Ruf stand, ein Hexendoktor zu sein. Der Magier nahm eine Flasche mit stinkender Flüssigkeit, schwenkte sie vor Vanders Gesicht herum und prophezeite ihm, dass er bald sterben müsse und nichts ihn retten könne.

Vanders war nach dem Treffen wie erschlagen. Zu Hause ging es ihm stündlich schlechter. Wenige Tage später war er so ausgezehrt, dass er ins Krankenhaus musste. Die Ärzte fanden keine Erklärung für seinen miserablen Zustand. Dann erzählte Vanders Frau einem Arzt von den seltsamen Verwünschungen. Der Mediziner war zunächst ratlos, dann fasste er einen Entschluss. Er rief die Familie am Krankenbett zusammen und erzählte, er habe den Hexer zur Rede gestellt. Der obskure Medizinmann habe demnach Eidechseneier in Vanders Magen gebracht, die Tiere seien dort geschlüpft – und nun sei ein Reptil im Körper verblieben und würde ihn langsam von innen auffressen.

Auf Geheiß des Arztes kam eine Krankenschwester, die eine enorme Spritze mit Brechmittel vorbereitet hatte. Unter großem Zeremoniell spritzte der Doktor das Emetikum und der Patient begann sich zu übergeben. Im allgemeinen Trubel zog der Arzt in einem unbeobachteten Moment eine Eidechse aus seiner Tasche und zeigte sie triumphierend: »Schau, Vance, was aus dir herausgekommen ist«, sagte er. »Es ist gut jetzt, der Zauber ist vorbei.« Der Patient trank einen Schluck Wasser und fiel in tiefen Schlaf. Nach einer Woche wurde er entlassen, völlig gesund, wie mehrere Ärzte bezeugten.

Die Verwünschungen der heutigen Medizin sind vergleichsweise unspektakulär, aber nicht weniger verheerend, weshalb sie von Wissenschaftlern eifrig studiert werden, »Nocebo« lautet der Fachbegriff, was wörtlich übersetzt »Ich werde schaden« bedeutet, im Gegensatz zum Placebo (»Ich werde gefallen«). In beiden Fällen gibt es keinen materiell fassbaren Wirkstoff. »Der Placebo-Nocebo-Effekt ist ein erstaunliches Beispiel dafür, wie Seele und Geist mit dem Körper interagieren«, sagt Fabrizio Benedetti.

Amerikanische Psychologen konnten zum Beispiel zeigen, dass die Wahrscheinlichkeit, an einem Herzschlag zu sterben, für Frauen dreimal so hoch ist, wenn sie glauben, sie seien besonders anfällig für einen Infarkt. »Negative Gefühle erhöhen bei allen Menschen die Gefahr für einen Infarkt so stark wie Bluthochdruck«, sagt Karl-Heinz Ladwig, Herzexperte in der Klinik für Psychosomatik der Technischen Universität München. Symptome wie Erschöpfung oder Hoffnungslosigkeit in den sechs Monaten vor einem Infarkt seien so typisch, dass Ärzte den seelischen Beschwerden und Stimmungstiefs viel mehr Aufmerksamkeit schenken und nicht nur die klassischen Risikofaktoren Bluthochdruck, Diabetes und erhöhtes Cholesterin beachten sollten.

Bekannt ist auch das Phänomen, dass Patienten erst dann
Nebenwirkungen erleiden, wenn sie davor gewarnt wurden. »Schlechte Neuigkeiten fördern schlechte Physiologie«, sagt Clifton Meador von der Vanderbilt-Universität in Nashville, Tennessee. Krebsärzte etwa wissen, dass manchen Patienten bereits vor der Chemotherapie übel wird und sie schon Tage vorher oder auf dem Weg ins Krankenhaus brechen müssen. Es ist die negative Erwartung, die ihnen übel aufstößt. Umgekehrt erfahren viele Menschen Linderung von einer Kopfschmerztablette, die sie gerade erst geschluckt haben und die aus rein pharmakologischer Sicht noch gar nicht den Schmerz dämpfen kann, weil sie die Rezeptoren und Schmerzzentren im Körper noch nicht erreicht hat.

Wenn man von allen so behandelt wird, als ob man bald sterben müsse, glaubt man das irgendwann auch

Nach der Einnahme von Medikamenten leiden Patienten - je nachdem, was auf dem Beipackzettel steht - verstärkt unter unerwünschten Nebenwirkungen wie trockenem Mund, Hautausschlag, Müdigkeit, Sehstörungen, Verstopfung.

Was ihre Prognosen anrichten können und dass sie auf manche Patienten wie eine furchtbare Verwünschung wirken, ist Ärzten häufig nicht bewusst und es geschieht in den meisten Fällen auch nicht absichtlich. Dem Amerikaner Sam Shoeman etwa wurde in den Siebzigerjahren ein fortgeschrittener Leberkrebs im Endstadium diagnostiziert. Shoeman, seine Familie und auch seine Ärzte glaubten, dass er nur noch wenige Monate zu leben hatte. Und tatsächlich starb er einige Wochen später.

Als der Leichnam untersucht wurde, wunderten sich die Ärzte allerdings: Der Tumor war mit drei Zentimetern Durchmesser ziemlich klein geblieben, hatte keine anderen Organe infiltriert und auch keine Metastasen gebildet, wie die Autopsie ergab. »Der Mann starb nicht an Krebs, sondern daran, dass er glaubte, an Krebs zu sterben«, sagt Meador. »Wenn man von allen so behandelt wird, als ob man bald sterben müsse, glaubt man das irgendwann auch. Alles im Leben dreht sich dann nur noch um das Sterben.« Meador findet daran nichts Mystisches, auch wenn er die Verwunderung darüber nachvollziehen kann, dass symbolische Handlungen, Vorstellungen oder Worte eine bisweilen sogar tödliche Kraft entfalten. »Das fordert das mechanistisch geprägte Bild heraus, das viele Ärzte von ihren Patienten haben.«

Der Frankfurter Chirurg Bernd Hontschik zählt zu den seltenen Medizinern, die das duale Weltbild von Ursache und Wirkung anzweifeln. »Wir Ärzte erleben doch jeden Tag, dass eine Behandlung oder eine ärztliche Diagnose praktisch bei jedem Menschen andere Folgen hat.« Er tritt dafür ein, die Psychosomatik in jede ärztliche Fachrichtung zu integrieren. »Je nachdem, welche Bedeutung der Patient der Therapie oder dem Wort des Arztes beimisst, kann eine ärztliche Handlung entsetzlich sein oder aber auch wunderbar wirken. Lebewesen funktionieren nicht wie Maschinen, hier gibt es neben Ursache und Wirkung mindestens noch die Ebene der Bedeutungserteilung.« So verbinde der eine Patient mit einer Chemotherapie eine helle, stärkende Kraft, die ihn heilt. Der andere denkt, dass er durch die Behandlung vergiftet wird, und erteilt allem, was der Doktor anstellt, eine negative Bedeutung. Für einen Arzt gehöre die Kenntnis der physikalischen und chemischen Wirkung einer Therapie zwar zur Grundausrüstung. »Ärztliche Kunst besteht aber darin, die Bedeutungserteilung durch den Patienten zu kennen und zu nutzen – alles andere kann auch ein Handwerker«, sagt Hontschik.

Seit geraumer Zeit versuchen Placebo-Forscher, den Geist oder zumindest seine Auswirkungen materiell fassbar zu machen. Sie haben entdeckt, dass, egal ob nur eine schmerzlindernde Wirkung erwartet wird oder tatsächlich ein schmerzstillendes Medikament verabreicht wird, dieselben Rezeptoren im Gehirn von Patienten angesprochen werden. Neuerdings widmen sie sich in ihrer Forschung auch der Kraft negativer Gedanken, die ebenfalls messbare Spuren im Gehirn hinterlassen. Zum Beispiel dämpfen sie das Dopamin-System im Gehirn, hat Jon-Kar Zubieta von der University of Michigan in Ann Arbor beobachtet. Dopamin gilt als das Glückshormon, das euphorische Gefühle vermittelt. Fabrizio Benedetti von der Universität Turin entdeckte, dass die Schmerzerwartung im Gehirn über einen Botenstoff geregelt wird, er heißt Choleszystokinin. Blockierten die Forscher pharmakologisch diese Substanz, tat es den Probanden sogleich weniger weh.

»Der Schaden durch Nocebos geht in die Milliarden«, sagt Manfred Schedlowski, Psychologe an der Universität Essen. »Viele Menschen nehmen ihre Medikamente aus Angst vor möglichen Nebenwirkungen nicht ein – Ärzte müssten viel besser darüber aufklären.« Schedlowski ärgert sich, dass kaum ein Mediziner seinen Patienten die beruhigende Wahrheit sagt: Die Pharmafirmen sind aufgrund immer strengerer Sicherheitsbestimmungen verpflichtet, jede Nebenwirkung, die jemals irgendwo aufgetreten ist, in Beipackzetteln aufzulisten, und sei sie noch so selten. Die möglichen Schäden lesen sich dann selbst bei den harmlosesten Medikamenten wie eine Horrorliste – »auch wenn es wahrscheinlicher ist, vom Blitz getroffen zu werden als diese Nebenwirkung zu erleiden«, so Schedlowski.

Kaum zuträglicher für die Genesung von Patienten ist deren Gefühl, zu billig behandelt zu werden. In einer Studie wurden Probanden mit ein und demselben Medikament behandelt, erhielten aber unterschiedliche Angaben über den Preis des Mittels. 85 Prozent der Teilnehmer, die ein angeblich teureres Medikament bekamen, berichteten daraufhin von nachlassenden Schmerzen; in der Gruppe mit dem vermeintlich im Preis herabgesetzten Mittel waren es nur 61 Prozent. Diese Haltung kennen Ärzte auch aus der täglichen Praxis. So bevorzugen viele Patienten rezeptpflichtige teure Schmerzmittel gegenüber rezeptfreien billigen. Viele Patienten klagen auch darüber, dass preisgünstige Generika bei ihnen nicht so gut wirken wie das teure Original – obwohl der Wirkstoff des Nachahmermittels chemisch absolut identisch ist mit dem des Ursprungspräparats. Der Essener Placeboforscher Manfred Schedlowski fordert daher, Patienten eingehender an der Therapie zu beteiligen. »Ärzte sollten sich mehr Zeit nehmen und Patienten erklären, dass diese Mittel genauso gut wirken wie die teuren, statt ihnen nur zu sagen: Die Krankenkasse bezahlt die anderen nicht mehr.«

Der amerikanische Psychologe Dan Ariely bemängelt, die meisten Ärzte säßen dem Glauben auf, »dass es die Arznei an sich ist und nicht ihre Begeisterung für ein bestimmtes Medikament, die eine Therapie wirksam macht. Wir sollten uns wirklich Gedanken über die Feinheiten der Interaktion zwischen Arzt und Patient machen.«

»Das ist das Ende«

Weil Ärzte die Kraft ihrer Worte oft unterschätzen, empfehlen Funktionäre, künftig Medizinstudenten mit Kommunikationstraining und Rollenspielen auf den Dialog mit den Patienten vorzubereiten.

Das gilt insbesondere für das medizinische Kauderwelsch, mit dem sich Ärzte gern verständigen. Es kann bei Patienten massive Beschwerden auslösen und die Heilung zunichte machen. Der amerikanische Kardiologe und Friedensnobelpreisträger Bernard Lown etwa berichtet in seinem Buch Die verlorene Kunst des Heilens von einer hektischen Visite, die ihm als jungem Assistenzarzt die Augen öffnete: Ein schlecht gelaunter Chefarzt habe am Krankenbett anderen Medizinern erklärt, dass es sich bei der Patientin vor ihnen nur um einen typischen Fall von TS handeln könne. TS steht im Mediziner-Jargon für Trikuspidalklappen-Stenose. Diese Verengung einer Herzklappe ist meist harmlos, auf keinen Fall lebensbedrohlich. Die Patientin habe aufmerksam zugehört. Nach der Visite sagte sie zu Lown: »Das ist das Ende«, TS müsse ja wohl »terminale Situation« bedeuten. Obwohl Lown der Dame eindringlich erklärte, dass sie sich keine Sorgen zu machen brauche und was das Kürzel tatsächlich bedeutete, verschlechterte sich ihr Zustand rasch nach der unheimlichen Begegnung mit dem Chefarzt. Sie bekam Atemnot und in ihren Lungen sammelte sich immer mehr Flüssigkeit an. Lown alarmierte den Chefarzt, die Patientin dringend aufzuklären, wie er seine Bemerkung gemeint habe. Als der leitende Mediziner die Frau wenige Stunden später aufsuchte, war sie bereits am Lungenödem gestorben.

Der US-Mediziner Bernard Lown hat nach seinen Erfahrungen mit der negativen Kraft des ärztlichen Wortes Hunderte taktlose Bemerkungen gesammelt, die Kranke verunsicherten und gefährdeten. Typisch seien Sätze wie: Sie tragen eine Zeitbombe in Ihrer Brust. Oder: Ihr nächster Herzschlag könnte Ihr letzter sein.

Auch die deutschen Mediziner lassen oft das nötige Feingefühl vermissen. Im Sommer 2012 druckte das Deutsche Ärzteblatt deshalb eine Sammlung von Sätzen, mit denen sie ihren Patienten Schaden zufügen. Besonders im Klinikalltag unterlaufen unbedachte Äußerungen, die hilfreich gemeint sind, aber fatale Wirkungen auslösen können. Ängstliche Patienten legen jedes Wort auf die Goldwaage. Murmelt der Arzt beim Ultraschall der Schwangeren, dass der Kopf des Babys »etwas groß sei«, vermuten die eben noch hoffnungsvollen Eltern sofort einen Wasserkopf und schwere Behinderungen. Sätze wie »Vielleicht hilft dieses Medikament ja« oder »Probieren wir mal dieses Mittel« reichen, um Patienten in tiefe Unsicherheit zu stürzen. Anschaulich gemeinter Fachjargon (»Wir schneiden Sie jetzt in viele dünne Scheiben« vor der Computertomografie) oder eine missverständliche Entwarnung (»Die Suche nach Metastasen verlief negativ«) lösen im Krankenbett eher Sorgen aus. »Wir machen Sie jetzt fertig«, mag eine unter Pflegern übliche Äußerung dafür sein, wenn Patienten auf eine Operation vorbereitet werden, ebenso wie »wir schläfern Sie jetzt ein« vor der Narkose. Aber auch diese Bemerkungen beunruhigen Patienten unnötig. Das gilt auch für negative Suggestionen wie: »Sie sind ein Risikopatient« oder »Ihr Rückenmark wird sonst abgequetscht«. Und durch ungeschickte Fragen werden sie – ähnlich wie beim Studium des Beipackzettels – überhaupt erst auf Nebenwirkungen aufmerksam gemacht: »Ist Ihnen übel?« oder »Rühren Sie sich, wenn Sie Schmerzen haben« gehören dazu. Wenig beruhigend wirken auch Verneinungen, die dennoch den negativen Aspekt betonen: »Sie brauchen jetzt keine Angst zu haben« oder »Das blutet jetzt ein bisschen«.

Selbst Ärzte, denen dieses Problem bewusst ist, befinden sich in einem Dilemma: Schließlich sind auch sie dazu verpflichtet, möglichst umfassend über mögliche Risiken und Nebenwirkungen von Eingriffen und Therapien zu sprechen – doch die mehrseitigen Aufklärungsbögen und Beipackzettel verunsichern Patienten eher, als dass sie beruhigen. Eine Studie aus dem Jahr 2011 ergab, dass auch in diesem Fall Patienten, die beim sogenannten Aufklärungsgespräch ausführlicher über lästige, aber ungefährliche Nebenwirkungen aufgeklärt wurden, häufiger unter genau jenen Nebenwirkungen litten.

Deswegen schlagen Ärzte ihren Patienten zuweilen vor, dass sie ihnen nur von relevanten und häufigen Risiken berichten – und nicht von jedem seltenen Zwischenfall, der irgendwo auf der Welt einmal aufgetreten ist. Viele Patienten haben sowieso längst ein Gespür dafür entwickelt, wie sie sich vor der Kraft der schlechten Gedanken schützen: Beipackzettel werfen sie gleich weg. Und bei seitenlangen Aufklärungsbögen im Krankenhaus fragen sie nur: »Wo muss ich unterschreiben – den Rest will ich gar nicht wissen.«

Model: Hanna / Tune Models; Haare & Make-up: Erol Koyu / Agentur Phoenix

Fotos: Markus Burke