Jetzt oder Knie

SZ-Magazin: In der Symbolik wird das Knie mit Demut in Verbindung gebracht: Man sinkt ehrfürchtig auf die Knie oder bekommt weiche Knie. Es wird aber auch mit Eigenschaften wie Kraft und Flexibilität assoziiert. Wie sehen Sie das Gelenk, nachdem Sie mehr als 20 000 Menschen operiert haben?
Ernst-Otto Münch: Mich fasziniert vor allem, dass sich das Knie in der Evolution über Millionen Jahre nicht groß verändert hat. Die Saurier hatten Knie, und wenn man heute ein Hendl auseinandernimmt, erkennt man sofort, dass es Kreuzbänder hat und Menisken, wie die Menschen.

Ein Wunderwerk der Natur?
Na ja, was die Mechanik betrifft, passt eigentlich vieles nicht zusammen: die unterschiedlichen Krümmungen bei den Gelenkrollen am Oberschenkel, auf der anderen Seite der flache Schienbeinkopf. Trotzdem hat es sich irgendwie bewährt.

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Was sind die größten Schwachpunkte?
Sicher der Meniskus. Manchmal reicht schon ein Aufstehen aus der Hocke – wenn der Unterschenkel leicht verdreht ist –, dass der Meniskus am freien Rand einreißt. Das Problem ist, dass er größtenteils nicht durchblutet ist: Er kann dadurch nicht heilen und muss operiert werden. Generell gilt bei Knorpelschäden: Wir können den Knorpel abschleifen oder mechanisch bearbeiten, aber nicht hundertprozentig wiederherstellen.

Warum haben Sie sich gerade aufs Knie spezialisiert?
Ich wurde bereits mit 15 Jahren zum ersten Mal am Meniskus operiert, damals noch klassisch, mit einem großen Schnitt. Später dachte ich mir: Das muss doch besser gehen. Als junger Arzt war ich Anfang der Achtzigerjahre Praktikant bei Richard Steadman in den USA, da bestätigte sich dieses Gefühl: Er arbeitete schon damals mit der Arthroskopie.

Sie meinen den weltbekannten Orthopäden, der Martina Navratilova, Bode Miller, Vitali Klitschko und unzählige Fußballprofis operiert hat.
Damals war er noch nicht so bekannt, uns Europäern aber weit voraus.

Heute wird die Technik in jeder Wald- und Wiesenpraxis eingesetzt. Wie sind Ihre Erinnerungen an die Anfangsjahre?
Wir hatten anfangs noch keine Kamera am Arthroskop, die das Bild auf einen Monitor überträgt, sondern schauten mithilfe der Sonde direkt auf das Gelenk. Um Infektionen beim Patienten zu vermeiden waren wir vermummt wie Beduinen, und viel gesehen haben wir ehrlich gesagt auch nicht. Aber bald kamen die ersten Kameras, was die Arbeit enorm erleichterte.

Inwiefern haben Sie davon profitiert, dass Sie auch noch mit dem Skalpell operiert hatten?
Bei einer offenen Operation sieht man das Gelenk direkt in seiner dreidimensionalen und natürlichen Struktur. Das hilft später bei der arthroskopischen Operation. Für die Kollegen heute ist es schwieriger, sich das Gelenk räumlich vorzustellen, weil sie es nur zweidimensional auf dem Bildschirm sehen.

Viele Menschen sitzen den ganzen Tag im Büro und bewegen sich in der Freizeit kaum. Sieht man das dem Knie an?
In meiner Praxis bin ich eher damit konfrontiert, dass die Intensität des Sports deutlich zugenommen hat, in der Breite wie in der Spitze. Nehmen Sie die Fußball-Bundesliga: Die Spieler laufen heute jedem Ball hinterher, Pausen gibt es kaum noch. Wer den Ball hat, wird sofort vom Gegner bedrängt. Das bedeutet mehr Dynamik, viele plötzliche Richtungswechsel, mehr Belastung für die Gelenke. Ähnliches gilt für den Skisport, wo sich das Material deutlich verändert hat.

Mit welchen Konsequenzen?
Die Taillierung der Ski – vorn und hinten breit, in der Mitte schmal – ermöglicht viel engere Kurvenradien. Breitensportler sind davon nicht so betroffen, wenn die einen Schwung machen, rutschen sie halt etwas. Aber Rennläufer fahren fast nur noch auf der Kante, da gibt es keine Rutschphasen mehr. Je nach Tempo und Radius, mit der sie eine Kurve fahren, entstehen gewaltige Zentrifugalkräfte.

Was heißt gewaltig?
Wir haben mal Druckmessplatten in die Schuhe von Rennläufern eingelegt, um diese Kräfte zu bestimmen. Es war zwar nur ein Riesenslalom in mittelsteilem Gelände, mit Geschwindigkei-ten von fünfzig, sechzig Stundenkilometern. Trotzdem ergaben sich bei jedem Schwung Belastungen von mehr als 2000 Newton.

Können Sie das irgendwie übersetzen?
Das ist die Kraft, die man braucht, um 200 Kilo zu halten – und zwar pro Bein. Es handelt sich um kurzzeitige Belastungen, aber das ist schon enorm. Erst recht bei einem Super-Riesenslalom oder einer Abfahrt, wenn die Rennläufer mit bis zu 140 Stundenkilometern unterwegs sind.

Fast ebenso lang wie Sie als Knieorthopäde arbeiten, haben Sie auch die deutsche Ski-Nationalmannschaft betreut. Hat sich der Rennsport so entwickelt, dass ein Athlet seine Karriere heute zwangsläufig als Teilinvalide beendet?
Die Wahrscheinlichkeit ist im Alpinsport sehr hoch. Es gibt eine Untersuchung des Internationalen Skiverbands, die über einen Zeitraum von fünf Jahren lief: Von den 280 erfassten Sportlern hatten sich 83 schwer verletzt. Eine erschreckende Zahl.

Gibt es auch Ausnahmen?
Rosi Mittermaier. Sie hatte zwar Verletzungen, aber nie richtig schlimme. Kein Kreuzbandriss, kein Meniskusschaden. Wir haben sie einmal untersucht, als sie über Schmerzen klagte. Aber es war nur eine Innenbanddehnung. Ansonsten hatte sie ein wunderbares Knie.

Wunderbares Knie, schöne Frauenbeine – hat man dafür noch einen Blick, nach mehr als 20 000 Knieoperationen?
Ich bin sicher hetero veranlagt, aber was das Knie angeht, sind mir Männer in der Regel lieber. Die haben einfach weniger Fettgewebe unter der Haut.

»Meine größere Sorge war übrigens eher, ob meine OP-Tische die Last unseres Kanzlers tragen würden.«

Ernst-Otto Münch ist 63 Jahre alt, lebt in Garmisch-Partenkirchen und arbeitet in München. Er ist seit mehr als dreißig Jahren Facharzt für Orthopädie und Sportmedizin. Seit 1980 betreut er die alpinen Skifahrer der deutschen Nationalmannschaft.

Wenn Skifahren so ungesund ist, welchen Sport können Sie denn empfehlen?
Ich habe ja in erster Linie über den Rennsport geredet. Im Breitensport ist das Gesundheitsrisiko bei Weitem nicht so hoch. Die Statistiken sagen uns, dass Skifahrer bei den Verletzungen zwar im oberen Drittel liegen, aber beim Handball oder Fußball noch viel mehr passiert. Gelenkschonend sind Sportarten wie Schwimmen, Radfahren oder Inline-Skating. Also alles, wo es nicht diese kurzen starken und impulsartigen Belastungen gibt. Man muss sich das so vorstellen: Wenn ich mit dem Hammer auf meinen Bürotisch drücke, kann ich das lange tun, es passiert nichts. Wenn ich aber anfange zu hämmern, reicht das, um den Tisch über kurz oder lang zu demolieren. Diese kurzen kräftigen Impulse sind auch Gift für die Gelenke.

Wann wirken auf Skifahrer solche Impulse, bei Sprüngen oder eher bei Schwüngen?
Für den Hobbyfahrer ist das Skifahren an sich meist kein Problem. Vor allem bei den Stürzen ist das Knie – wegen der Hebelwirkung der Ski – starken Rotationsbewegungen ausgesetzt, und das halten die Bänder meist nicht aus. Es sind übrigens nicht nur die vermeintlich riskanten Sportarten: Auch Yoga beschert uns sehr viele Patienten. Vor allem beim Lotussitz, wenn das ganze Körpergewicht auf den Unterschenkeln lastet, kann der Meniskus so malträtiert werden, dass er einreißt.

Also ist Yoga für Übergewichtige eine Risikosportart?
In gewisser Weise schon, ja.

Sie haben viele Skisportler behandelt, aber auch den Radrennfahrer Jan Ullrich oder Bundeskanzler Helmut Kohl. Sind Sie nervöser, wenn ein Prominenter auf dem OP-Tisch liegt?
Eigentlich nicht. Maria Riesch war zum Beispiel bei mir, mit einer sehr komplexen Verletzung. Da war ich hochkonzentriert, aber nicht nervös. Zugegeben, bei Helmut Kohl schon eher. Aber auch nicht so wie bei meiner eigenen Frau.

Wie kamen Sie an den Patienten Kohl?
Den habe ich Theo Waigel zu verdanken. Der war auch mal bei mir zur Behandlung, Irene Epple, seine Frau, hatte mal bei mir gearbeitet. Jedenfalls hat er mich einiges Tages angerufen und meinte, er hätte einen Patienten für mich: seinen Chef. Waigel war damals Finanzminister und ich dachte: Von wem redet er denn, er ist doch der Chef?

War Ihre Klinik von Polizei belagert, während Sie den Kanzler operierten?
Nein, das war alles streng geheim. Nur sechs Personenschützer kamen vorher, installierten Kameras, suchten das Zimmer aus, in dem er untergebracht werden sollte. Wir hatten ein viel schöneres vorgesehen, aber die Personenschützer meinten, das sei von außen zu leicht einzusehen, man könnte da leicht reinschießen. Meine größere Sorge war übrigens eher, ob meine OP-Tische die Last unseres Kanzlers tragen würden. Sie waren nämlich nur bis zu 130 Kilo zugelassen. Aber ich dachte, da wird schon etwas Toleranz mit eingebaut sein. So war es wohl auch.

Wie lang dauert eine Knieoperation?
Ganz unterschiedlich. Ein unkomplizierter Meniskusschaden kann in 15 Minuten erledigt sein, eine komplexe Bandrekonstruktion plus Meniskus plus Knorpel mehr als zwei Stunden dauern.

Hört sich anstrengend an.
Wenn Sie mir zuschauen, fragen Sie: Wie hält er das aus? Der Patient liegt vor mir auf dem Rücken, die Beine sind mit neunzig Grad gebeugt. Ich stehe vor dem Patienten und halte den Unterschenkel zwischen Oberarm und Oberkörper. Durch meine eigene Körperbewegung kann ich das Gelenk dann drehen, beugen oder strecken, je nachdem, wo ich mit meinen Instrumenten arbeiten muss. Je nachdem welches Knie verletzt ist, muss ich mit der linken oder rechten Hand operieren. Das heißt, dass ich in der einen Hand das Endoskop mit der Kamera halte, in der anderen die Instrumente. Und gleichzeitig verfolge ich alles auf dem Monitor. Das ist schon eine Zwangshaltung, die mir einige Beschwerden im Nacken beschert hat.

Medizinisches Wissen reicht also nicht für Ihren Beruf, man muss auch handwerkliches Geschick mitbringen.
So ist es. Ich habe deshalb keine Scheu, jungen Kollegen auch schon mal zu sagen: vielleicht besser ein anderes Fachgebiet. Es kommt nämlich hinzu, dass die Optik auf dem Bildschirm stark verzerrt wird. Was nah an der Kameralinse ist, erscheint überdimensional groß, was wenige Zentimeter entfernt ist, eher klein. Damit haben viele ihre Schwierigkeiten.

Ist Arthroskopie ein riskanter Eingriff?
Alle Gelenkeingriffe sind potenziell gefährlich, weil sich dabei ein Infekt entwickeln kann. Bei der Arthroskopie ist dieses Risiko allerdings sehr gering, das Gelenk wird während des Eingriffs ständig mit einer Lösung durchgespült. Wir haben deshalb nur sehr selten Komplikationen – was auch wieder ein Problem ist.

Wie meinen Sie das?
Das veranlasst viele Ärzte, sofort in ein Knie per Arthroskopie hineinzuschauen, wenn ein Patient mit Beschwerden kommt. Auch weil es einfacher ist, als mit dem Patienten zu diskutieren, was er therapeutisch machen könnte, also Training, um die Beweglichkeit zu verbessern oder Muskulatur aufzubauen. Ich schicke etwa die Hälfte meiner Patienten, die mit Beschwerden kommen und glauben, nach einer kleinen OP wäre alles gut, wieder nach Hause. Einfach weil ich überzeugt bin, dass ihnen etwas Sport und Bewegung mehr hilft als eine OP. Das finden manche Patienten natürlich enttäuschend.

Experten schätzen, dass siebzig Prozent der Arthroskopien überflüssig sind.
Da ist sicher was dran.

Spielt eigentlich die Psyche eine Rolle bei Knieschmerzen?
Das kann es geben. Wir hatten hier schon Patienten mit völlig intakten Knorpeln, Menisken und Bändern, die nicht eine Etage Treppen steigen konnten. Ehrlich gesagt sind wir noch nicht einmal sicher, warum ein Knorpel schmerzen kann. Knorpel sind weder durchblutet noch haben sie irgendwelche Nerven. Ein anderes Phänomen sind die jungen Frauen zwischen 16 und 20. Da haben sehr viele Knieschmerzen. Wenn wir sie untersuchen, finden wir oft nichts Gravierendes.

»Dann denke ich mir: Mein Gott, hoffentlich kommen sie unten heil an. «

Kommendes Wochenende findet die Ski-Abfahrt der Herren in Gröden statt, mit den berühmten Kamelbuckeln. Nach Weihnachten folgen die Klassiker Wengen und Kitzbühel. Können Sie bei solchen Rennen als Mannschaftsarzt des deutschen Teams ruhig zuschauen?
Ich glaube, mein Puls schlägt höher als der von unseren Rennläufern am Start. Vor allem, wenn ich weiß, dass die Pistenverhältnisse schwierig sind. Etwa weil es vorher getaut und nachts gefroren hat. Und die Piste pures Eis ist. Dann denke ich mir: Mein Gott, hoffentlich kommen sie unten heil an.

Was waren die kompliziertesten Verletzungen, die Ihnen als Mannschaftsarzt begegnet sind?
Ich habe mal einen Rennläufer operiert, der sich bei den Deutschen Meisterschaften verletzt hat, da war wirklich alles kaputt: Patellasehne, Kreuzband, beide Menisken gerissen.

Wie können Sie da noch helfen?
Es ist uns sogar gelungen, das Knie wieder so weit herzustellen, dass er danach wieder Skifahren konnte.

Aber müssen Sie als Arzt den Athleten nicht auch hin und wieder empfehlen, die Karriere im Interesse ihrer Gesundheit zu beenden?
Das kommt schon auch vor. Zu unserem Team zählte vor einiger Zeit eine Läuferin, die eigentlich als noch talentierter galt als die Riesenslalom-Olympiasiegerin Viktoria Rebensburg. Aber sie hatte mit 23 schon fünf Kreuzbandrisse hinter sich. Ihr habe ich geraten aufzuhören. Ich hätte nicht guten Gewissens sagen können: Wir kriegen das auch noch beim sechsten Mal hin. Irgendwann geht auch das Gewebe aus, das man als Ersatz für das Kreuzband verwenden kann.

Welches Material?
Das Kreuzband wird ja nicht zusammengenäht, sondern in der Regel ersetzt mit körpereigenem Sehnengewebe. Häufig schneidet man den mittleren Streifen der Patellasehne heraus. Auf der Rückseite und Innenseite des Oberschenkels gibt es mehrere Sehnen mit gleicher Funktion, davon kann man gut eine oder zwei als Ersatz für das Kreuzband entnehmen.

Sehen Sie, wenn Sie ein Rennen im Fernsehen verfolgen, sofort, ob sich ein gestürzter Fahrer verletzt hat?
Teilweise schon. Wenn ich das Knie und den Unterschenkel bei einem Sturz sehe, und welche Kräfte auf das Gelenk einwirken, kann ich durchaus sagen: mit hoher Wahrscheinlichkeit ein Kreuzbandriss. Wir hatten vor einigen Jahren mal die kuriose Situation in Bormio, dass Regina Häusl im Zielraum gestürzt ist. Ich habe das im Fernsehen gesehen und war mir zu hundert Prozent sicher: ein Unterschenkelbruch. Also habe ich sofort den Mannschaftstrainer in Bormio angerufen und gefragt, ob ich den Helikoptertransport vorbereiten sollte. Der hatte das, obwohl er im Zielraum stand, noch gar nicht mitbekommen.

Wenn Sie als Mannschaftsarzt bei Rennen dabei sind, wo stehen Sie da auf der Piste?
Bei der ersten gefährlichen Stelle. In Kitzbühel zum Beispiel ist das an der Mausefalle. Wenn ein Fahrer weiter unten stürzt, kann ich mit Ski auf der Piste runterfahren und bin so am schnellsten bei ihm.

Und dann?
Erst mal kann man dem Fahrer nur das Gefühl geben: Mein Doktor ist da, dem kann ich vertrauen. Wenn er sich schwer verletzt hat, werden wir ihn immer nach Deutschland zurückbringen und dort operieren.

Auch bei einem Rennen in den USA?
Markus Wasmeier hat sich mal in Japan zwei Lendenwirbel gebrochen. Auch den haben wir heimgeflogen, obwohl er als nicht transportfähig galt. Wir haben ihm einfach ein Gipskorsett angefertigt und ich habe ihn dann nach Hause begleitet. Eine schöne Sache war das: Wir durften erster Klasse fliegen. Ich habe Markus mit einem Sedativum ruhig gestellt und dann den Flug und das gute Essen genossen.

Was bekommen Sie eigentlich für Ihre Tätigkeit als Mannschaftsarzt?
Nichts, außer Spesen.

Ist das bei allen Skiteams so?
Von den Amerikanern weiß ich, dass die nicht mal das bekommen. Die müssen sogar ihren Anorak selbst zahlen. Dafür dürfen sie halt ein Schild an ihre Praxis machen: Physician of the U.S. Ski Team. Da ist schon viel Idealismus dabei. Aber ich finde das in Ordnung. Ich bin ein sportbegeisterter Mensch und meine Lieblingssportart ist Skifahren – ich betrachte es als Privileg, dass ich das machen darf.

Und Sie haben ja hier in München eine gut laufende Praxis. Behandeln Sie eigentlich auch Kassenpatienten?
Das machen in der Regel schon eher meine angestellten Ärzte. Aber natürlich operiere ich auch Kassenpatienten. Mein Geschäftsführer sieht das aber nicht so gern und rechnet mir dann immer vor, wie viel uns da bleibt.

Und wie lautet das Ergebnis?
Nach Abzug aller Betriebs-, Material- und Personalkosten: zehn Euro pro Operation.

Fotos: Ulrike Myrzik, Manfred Jarisch